Sobre el uso y abuso de los medicamentos: los antidepresivos y la lucha contra el sufrimiento

El químico farmacéutico Bernardo Borkenztain continúa con su ciclo sobre el uso y abuso de los medicamentos, centrado en este segundo capítulo en los medicamentos antidepresivos.

Introducción

En 2010, la película de Edward Zwick Love and other drugs plantea, como trasfondo de la historia de amor entre Jamie Randall (Jake Gyllenhaal) y Maggie Murdock (Anne Hathaway) la lucha de las farmacéuticas de un pedazo de la torta del mercado, y cómo cambian la forma de visualizar los medicamentos de una cura a un producto comercial, y como la industria considera que es mejor desarrollar paliativos para ciertos trastornos que curas, ya que "un paciente curado es un cliente perdido" (la oración no es de la película).

En la película Jamie es un visitador médico que tiene a su cargo la promoción de azitromicina (un antibiótico renal) y sertralina (con la marca Zoloft, un antidepresivo) y su rival Trey Hannigan (Gabriel Macht, Harvey Specter en "Suits") que promueve el Prozac (fluoxetina, un antidepresivo similar pero mucho más famoso en USA) e intentan desbancarse el uno al otro. En el ínterin surge una vieja acusación de que la sertralina aumenta el riesgo de suicidio en quienes la toman y como la discusión, en lugar de sustentarse en investigaciones se limita a una batalla (en la película) retórica respecto a si eso es una afirmación no demostrada o una verdad probada y no difundida, hasta que el problema se resuelve cuando a Jamie le encargan promover el viagra y, patriarcado mediante, la problematización ética se diluye y el tema desaparece.

Indudablemente, las farmacéuticas existen dentro de la tensión de lucrar para sobrevivir y mantener una actitud ética (algo en lo que el M.S.P. por suerte no confía que se dé espontáneamente y fija reglas claras de juego) y no adscribimos a la postura ética que fija que solamente gana la primera de las fuerzas. Es un hecho que los medicamentos actualmente curan como nunca y que ciertas terapias hoy resuelven problemas que afectaron a la sociedad por milenios. Más adelante volveremos al ejemplo mencionado.

¿Qué es la depresión?

Según la definición de la OMS:

"La depresión es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración.

La depresión puede llegar a hacerse crónica o recurrente y dificultar sensiblemente el desempeño en el trabajo o la escuela y la capacidad para afrontar la vida diaria. En su forma más grave, puede conducir al suicidio. Si es leve, se puede tratar sin necesidad de medicamentos, pero cuando tiene carácter moderado o grave se pueden necesitar medicamentos y psicoterapia profesional.

La depresión es un trastorno que se puede diagnosticar de forma fiable y que puede ser tratado por no especialistas en el ámbito de la atención primaria." 

La anterior es una definición oficial, pero consideramos que la última definición es más que cuestionable, los pacientes deprimidos (si bien sí pueden ser diagnosticados en la atención primaria) deben ser derivados inmediatamente a un psiquiatra.

Con respecto a lo mencionado antes, la acusación de promover el suicidio, en marzo de 2004 la FDA (agencia norteamericana de alimentos y drogas) impuso una alerta especial llamada "black box" alertando sobre un posible efecto secundario de los antidepresivos de promover el suicidio, pero como en 26 estudios serios no se detectó ni un caso, en febrero de 2005 se cambió la advertencia a promover la ideación suicida (impulso autolítico en su terminología técnica), luego en octubre la extendió a todos los antidepresivos, incluyendo los futuros en menores de 18 años de edad, a los que al día no se les puede prescribir antidepresivos en USA. Sin embargo, la mayoría de esos estudios no se han mostrado a la comunidad científica impidiendo la validación por los pares, por lo que lo planteado por la película citada toma visos de credibilidad. 

Con respecto a eso sabemos lo siguiente: el impulso autolítico es un síntoma posible pero no necesario de la depresión, que, opuesto a una disminución motora del ánimo queda en una mayoría de los casos en solamente la ideación. Por eso, no debe nunca, bajo ninguna circunstancia, ignorarse. El tema en discusión se da, en la hipótesis no zanjada de que si el medicamento resuelve el problema de la ideación suicida primero desaparece el problema, pero si lo hace con el otro síntoma, el paciente podría actuar sobre el impulso de auto dañarse y se generaría el problema. Otra vez, esto es causa únicamente de que SOLAMENTE UN PSIQUIATRA MANEJE LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA DEL PACIENTE.

Por último, no existe un solo tipo de depresión; sin entrar en tecnicismos, hay dos tipos que son las más comunes, la depresión mayor, que es incapacitante, y la distimia o trastorno afectivo que no es incapacitante pero afecta el funcionamiento del paciente. Como dijimos hay otros como la depresión postparto, que puede afectar a la mujer dentro de los primeros 30 días después del parto, o el trastorno afectivo estacional, que suele ocurrir en países con escasa exposición al sol durante muchos meses como los nórdicos.

Lo esencial es entender lo obvio: solamente un psiquiatra es capaz de dominar la semiología de los diferentes tipos y prescribir la medicación adecuada. Sin embargo, si el paciente no está muy impedido quizás la mejor vía de acción antes de medicar sea consultar con un psicoterapeuta (habilitado) que pueda intentar trabajar con los síntomas antes de medicar, pero que deberá derivar rápidamente al psiquiatra si considera que hay riesgos.

Los antidepresivos

En el siglo XIX el único medicamento de que se disponía para estas afecciones era el litio, una sal mineral que actualmente se usa mayormente en el trastorno afectivo bipolar, y que causó una intoxicación masiva cuando a principios del siglo XX se intentó usar como sustituto de la sal para hipertensos (el litio es un mineral alcalino muy parecido al sodio).

Luego, en 1913 Frank Berger encontró que sus ratones se calmaban cuando los trataba con una sustancia que estaba probando para aumentar la estabilidad de la penicilina, y descubrió el Midtown (meprobamato) y desarrolló el primer calmante que tenía también acción antidepresiva, pero que no era específico. Este tipo de descubrimiento accidental en ciencia se llama serendipia, y hablaremos de eso en otra columna.

En la década de 1950, se produce casi al tiempo el descubrimiento de dos fármacos de tipos diferentes que mostraron ser antidepresivos; por un lado Roland Kuhn, buscando un antipsicótico vio que la Imipramina tranquilizaba a los pacientes esquizofrénicos y la posterior investigación lo llevó a descubrir su efecto. Aún hoy se comercializa y su marca de referencia es Tofranil. Por otro lado, Nathan Kline, experimentando con ratones descubrió que la Iproniazida tenía ciertos efectos sobre ratones que lo llevaron a determinar su efectividad. Ambos fueron los primeros de los dos tipos principales de antidepresivo, en el primer caso los llamados tricíclicos y en el segundo, los IMAO.

No vamos a hacer una clasificación exhaustiva de los medicamentos disponibles porque sería excesivamente técnica, pero intentaremos explicar el mecanismo general de su acción

El sistema nervioso funciona por la transmisión de impulsos eléctricos entre células llamadas neuronas, en un proceso llamado sinapsis. A diferencia de lo que ocurre en los cables, la portación de las cargas requiere en el espacio entre las neuronas (una que emite y otra que recibe el impulso) el transporte, no por electrones sino por ciertas moléculas que se llaman neurotransmisores (un nombre que se explica solo). Existen muchos de estos transportadores del mensaje sináptico, pero se encontró que al menos tres de ellos están involucrados en la expresión del trastorno depresivo: serotonina, dopamina y noradrenalina. En especial el bloqueo de la serotonina.

Los antidepresivos actúan sobre uno o más de estos neurotransmisores o sus receptores para reestablecer la propagación del mensaje sináptico, aumentando sus concentraciones, sea por facilitar su secreción o impidiendo su desaparición.

Como la especificidad es alta pero no absoluta, es importante notar que frecuentemente estos medicamentos tienen efectos secundarios, que a veces son tan importantes que se prescriben para causarlos, como es el caso de la sibutramina (prohibida en Uruguay) que se recetaba para adelgazar por su poder anorexígeno, o del bupropion, que se prescribe como droga de elección para dejar de fumar.

Por estos efectos secundarios, así como por las frecuentes interacciones con otras drogas es que insistiremos: SOLAMENTE LOS PROFESIONALES PUEDEN PRESCRIBIRLAS, NO DEBEN SER AUTOINDICADAS BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA.

¿Qué hacer?

Como dijimos, lo principal es no ignorar los posibles síntomas y consultar un especialista, psiquiatra o psicólogo (el que deberá evaluar si refiere al otro como complemento) porque es esencial la contención profesional del paciente.

Ni que decir tiene que las mal llamadas terapias alternativas no probadas científicamente son de un peligro potencialmente mortal en estos casos.

Esto es esencial porque como ya vimos, la terapéutica no es banal y la automedicación (o no tratamiento) puede ser muy peligrosa para el paciente.

Por otro lado, existen condiciones pueden tener síntomas parecidos como un duelo, que se diferencia en que la causa de los síntomas es perfectamente asignables, y que en ese caso puede ser preferible vivir y superar sin interferencias los síntomas, SEGÚN DECIDA EL PROFESIONAL TRATANTE.

En suma

No existen estudios que establezcan una clara superioridad de un fármaco sobre otro, y las interacciones entre ellos y con otros medicamentos son complejas. Adicionalmente, la titulación (sistema elegido para generar la concentración de la droga en sangre requerida para el efecto terapéutico) es complicada, por lo que la automedicación es peligrosa, casi tanto como no consultar.

Asimismo, la quita del medicamento, o sea, la suspensión del tratamiento puede ser muy peligrosa y debe ser controlada también por el médico, jamás interrumpir por voluntad del paciente sin consulta.

Solamente los profesionales (psicólogos y psiquiatras) pueden hacerse cargo del diagnóstico y tratamiento del paciente.

Q.F. Bernardo Borkenztain
borky@montevideo.com.uy
Twitter @berbork