Las razones científicas que explican por qué funcionan los cubrebocas

Por The New York Times | Zeynep Tufekci

El debate sobre la eficacia de los cubrebocas en la lucha contra la propagación del coronavirus se intensificó hace poco cuando una respetada organización científica sin fines de lucro afirmó que su revisión de los estudios que evaluaban las medidas para impedir la propagación de enfermedades víricas concluía que era “incierto que el uso de cubrebocas o respirador N95/P2 ayude a frenar la propagación de los virus respiratorios”.

Ahora la organización, Cochrane, asegura que la forma en que resumió la revisión fue poco clara e imprecisa, y que la forma en que algunas personas la interpretaron fue errónea.

“Muchos comentaristas han afirmado que una revisión Cochrane actualizada hace poco muestra que ‘los cubrebocas no funcionan’, lo cual es una interpretación inexacta y engañosa”, señaló mediante un comunicado Karla Soares-Weiser, editora en jefe de la Biblioteca Cochrane.

“Mediante el informe se analizó si las intervenciones con el fin de promover el uso de cubrebocas ayudan a ralentizar la propagación de los virus respiratorios”, explicó Soares-Weiser, y agregó: “Dadas las limitaciones en las pruebas primarias, el estudio no puede abordar la cuestión de si el uso de cubrebocas reduce el riesgo de las personas de contraer o propagar virus respiratorios”.

Afirmó que “la redacción de ese informe se prestaba a malas interpretaciones, por lo que pedimos disculpas”, y que Cochrane revisaría el resumen.

Soares-Weiser también dijo, sin embargo, que uno de los autores principales del estudio malinterpretó de forma aún más grave su conclusión sobre los cubrebocas al decir en una entrevista que demostraba que “simplemente no hay pruebas de que marquen ninguna diferencia”. De hecho, confirmó Soares-Weiser, “esa afirmación no es un reporte exacto de lo que se halló mediante la revisión”.

Las revisiones Cochrane suelen denominarse pruebas de referencia en medicina porque agregan los resultados de muchos ensayos aleatorizados para llegar a una conclusión general, un excelente método para evaluar fármacos, por ejemplo, que suelen someterse a ensayos rigurosos pero de menor tamaño. La combinación de sus resultados puede llevar a conclusiones más fiables.

Los cubrebocas y su obligatoriedad han sido una controversia polémica durante la pandemia. El resumen defectuoso —y su posterior interpretación errónea— desencadenó un debate entre los que afirmaban que el estudio demostraba que no había base para confiar en los cubrebocas o en los mandatos de cubrebocas y los que afirmaban que no hacía nada para disminuir la necesidad de utilizarlas.

Michael D. Brown, médico y académico que forma parte del consejo editorial de Cochrane y tomó la decisión final sobre la revisión, me dijo que esta no podía llegar a una conclusión firme porque no había suficientes ensayos aleatorizados de alta calidad con tasas elevadas de adherencia a los cubrebocas.

Aunque la revisión evaluó 78 estudios, solo diez de ellos se concentraron en lo que ocurre cuando las personas usan cubrebocas en comparación con no portarlos, y otros cinco analizaron la eficacia de los distintos tipos de cubrebocas para bloquear la transmisión, normalmente en el caso de los trabajadores sanitarios. El resto se enfocó en otras medidas destinadas a reducir la transmisión, como el lavado de manos o la desinfección, mientras que unos cuantos estudios también consideraron los cubrebocas en combinación con otras medidas. De los diez estudios que analizaron el uso de cubrebocas, los dos realizados desde el inicio de la pandemia de COVID-19 concluyeron que los cubrebocas ayudaban.

Los cálculos que se usaron en el estudio para llegar a una conclusión estaban basados en estudios anteriores a la pandemia que no eran muy informativos sobre la eficacia de los cubrebocas para bloquear la transmisión de virus respiratorios.

En un estudio sobre los peregrinos del hach en La Meca, por ejemplo, solo el 24,7 por ciento de los asignados para usar cubrebocas declararon usarla a diario, pero no todo el tiempo (mientras que el 14,3 por ciento en el grupo sin cubrebocas lo usaba de cualquier manera). A continuación, los peregrinos dormían juntos, generalmente en tiendas de 50 o cien personas. Como era de esperar, dada la escasa diferencia entre los dos grupos, los investigadores no encontraron diferencias por el uso de cubrebocas y declararon sus resultados “no concluyentes”.

En otro estudio anterior a la pandemia, se pidió a los estudiantes universitarios que usaran cubrebocas durante al menos seis horas al día mientras estuvieran en sus dormitorios, pero no estaban obligados a llevarlas en otros lugares. Los investigadores no encontraron diferencias en las tasas de infección entre los que usaban cubrebocas y los que no. Los autores señalaron que eso podría deberse a que “la cantidad de tiempo que se usaban cubrebocas mascarillas no era suficiente”; obviamente, los estudiantes universitarios también van a clase y socializan donde quizá no usen cubrebocas.

Sin embargo, a pesar de no ser concluyentes, los datos de estos dos estudios representaron aproximadamente la mitad de los cálculos para evaluar el impacto del uso de cubrebocas en la transmisión. Los otros seis estudios previos a la pandemia se vieron afectados de forma similar por una baja adherencia al uso de cubrebocas, un tiempo limitado de su uso y, a menudo, tamaños de muestra pequeños.

El único estudio previo a la pandemia que fue revisado por Cochrane, en el que se informó de tasas elevadas de adherencia al uso de cubrebocas se inició durante la preocupante temporada de gripe H1N1 de 2009 en Alemania, y reveló que el uso de cubrebocas reducía la propagación si se iniciaba rápidamente tras el diagnóstico y si se usaba de forma constante (aunque su tamaño de muestra también era pequeño).

Así que, lo que aprendemos de la revisión Cochrane es que, sobre todo antes de la pandemia, la distribución de cubrebocas no llevó a la gente a usarlas, razón por la cual su efecto sobre la transmisión no pudo ser evaluado con confianza.

Soares-Weiser me aseguró que la revisión debía verse como un llamado para obtener más datos, y afirmó que le preocupaba que las interpretaciones erróneas de la misma pudieran socavar la preparación para futuros brotes.

Veamos, pues, lo que sabemos sobre los cubrebocas.

Lo más importante es que saber si un cubrebocas reduce el riesgo de infección no es lo mismo que determinar si el uso de cubrebocas frena la propagación de los virus respiratorios en una comunidad.

Para utilizar ensayos aleatorizados con el fin de estudiar si los cubrebocas reducen la propagación de un virus al impedir que las personas infectadas transmitan un patógeno, necesitamos comparaciones aleatorizadas de grandes grupos, como, por ejemplo, asignar a las personas de una ciudad el uso de cubrebocas y no hacerlo en otra.

Por difícil que pueda parecer desde el punto de vista ético y logístico, durante la pandemia se realizó un estudio en el que se distribuyeron cubrebocas, pero no fueron obligatorios, en algunos pueblos de Bangladés y no en otros, antes de que se generalizara su uso en el país. El uso de cubrebocas aumentó del diez al 40 por ciento en un periodo de dos meses en los pueblos donde se distribuyeron gratuitamente. Los investigadores constataron una reducción del once por ciento de los casos de COVID en las aldeas a las que se distribuyeron cubrebocas quirúrgicos, con una reducción del 35 por ciento en las personas mayores de 60 años.

Otro estudio sobre la pandemia distribuyó de manera aleatoria cubrebocas a personas de Dinamarca durante un mes. Aproximadamente la mitad de los participantes usaban los cubrebocas como se recomendaba. De los que llevaban cubrebocas, el 1,8 por ciento se infectó, frente al 2,1 por ciento del grupo sin cubrebocas, lo que supone una reducción del catorce por ciento. No obstante, los investigadores no pudieron llegar a una conclusión firme sobre si los cubrebocas protegían porque hubo pocas infecciones en ambos grupos y menos de la mitad de las personas a las que se asignaron cubrebocas los usaban.

¿Por qué no hay más estudios aleatorizados sobre los cubrebocas? Podríamos haber empezado algunos a principios de 2020, distribuyendo cubrebocas en algunas ciudades cuando no estaban ampliamente disponibles. Es una pena que no lo hiciéramos. Pero habría sido difícil y poco ético negar los cubrebocas a algunas personas una vez que estuvieran disponibles para todos.

Los científicos utilizan de manera habitual otros tipos de datos además de las revisiones aleatorias, como estudios de laboratorio, experimentos naturales, datos de la vida real y estudios observacionales. Todos ellos deben tenerse en cuenta para evaluar los cubrebocas.

Los estudios de laboratorio, muchos de los cuales se realizaron durante la pandemia, demuestran que los cubrebocas, en particular los tipo N95, pueden bloquear las partículas víricas. Linsey Marr, una científica especializada en aerosoles que lleva mucho tiempo estudiando la transmisión viral por el aire, me dijo que incluso los cubrebocas de tela que se ajustan bien y utilizan materiales adecuados pueden ayudar.

Los datos de la vida real pueden complicarse por variables que no se controlan, pero merece la pena examinarlos aunque su estudio no sea concluyente.

Japón, que hizo hincapié en el uso de cubrebocas y la mitigación de la transmisión aérea, tuvo una tasa de mortalidad notablemente baja en 2020 a pesar de que no tuvo ninguna parada, y rara vez realizó pruebas y rastreó ampliamente fuera de los grupos.

David Lazer, politólogo de la Universidad Northeastern, calculó que antes de que hubiera vacunas disponibles, los estados de Estados Unidos sin mandatos de uso para usar cubrebocas tenían tasas de mortalidad por COVID un 30 por ciento más altas que los que tenían mandatos. Brown, que dirigió el proceso de aprobación de la revisión, me dijo que puede que los mandatos para usar cubrebocas no sean defendibles ahora, pero tiene una opinión muy distinta sobre sus efectos en el primer año de una pandemia.

“Los mandatos de cubrebocas, el distanciamiento social, los otros cierres que tuvimos incluso en restaurantes y cosas así: si lugares como Nueva York no hubieran hecho eso, el número de muertes habría sido mucho mayor”, me explicó. “Estoy muy seguro de esa afirmación”.

Así que las pruebas son relativamente sencillas: el uso sistemático de cubrebocas, preferiblemente de alta calidad y bien ajustados, protege contra el coronavirus. Entonces, ¿cómo debemos evaluar una entrevista en la que el autor principal de la revisión Cochrane, Tom Jefferson, señaló sobre los cubrebocas que la revisión determinó que “simplemente no hay pruebas de que marquen ninguna diferencia”? En cuanto a si los respiradores N95 son mejores que los cubrebocas quirúrgicos, Jefferson afirmó: “no hay ninguna diferencia”.

No es ninguna sorpresa que Jefferson diga que no tiene fe en la capacidad de los cubrebocas para detener la propagación del COVID.

En esa entrevista, afirmó que no hay base para afirmar que el coronavirus se propague por transmisión aérea, a pesar de que los principales organismos de salud pública llevan mucho tiempo diciendo lo contrario. Lleva mucho tiempo dudando de afirmaciones bien aceptadas sobre el virus. En un artículo que coescribió en abril de 2020, Jefferson puso en duda que el brote de COVID fuera una pandemia, en lugar de una larga temporada de enfermedades respiratorias. En ese momento, las escuelas de Nueva York llevaban un mes cerradas y el COVID había matado a miles de neoyorquinos. Cuando Nueva York estaba preparando hospitales móviles similares a los de “MAS*H” en Central Park, aseguró que de nada servían las medidas paliativas para frenar la propagación.

En un editorial que acompañaba a la versión de 2020 de la revisión —la revisión se encuentra en su sexta actualización desde 2006—, Soares-Weiser señalaba la falta de “pruebas sólidas y de alta calidad para cualquier medida o política de comportamiento” y afirmaba que “cuando el objetivo es proteger al público de cualquier daño, los responsables de la salud pública deben actuar de forma preventiva para tomar medidas incluso cuando las pruebas sean inciertas (o no sean de la máxima calidad)”.

Jefferson, sin embargo, comentó en la entrevista que “el propósito del editorial era socavar nuestro trabajo”. Soares-Weiser lo negó de manera rotunda y afirmó que su advertencia en ese editorial se aplicaría también a esta actualización.

Jefferson no ha respondido a las solicitudes para hacer comentarios enviadas por correo electrónico.

Como señala Marr, un brote de virus respiratorio con tasas de mortalidad aún más elevadas acortaría trágicamente esos argumentos. Tenemos que estar mejor preparados de muchas maneras para la próxima pandemia, y una de ellas es seguir recopilando datos sobre el uso de cubrebocas, a pesar de las dificultades.

Eso, junto con una evaluación honesta de lo que se hizo bien y lo que podría haberse hecho mejor, podría ayudar mucho a resolver las preguntas y dudas de la gente.

Los cubrebocas son una herramienta, no un talismán ni una varita mágica. Tienen un papel que desempeñar cuando se utilizan de forma adecuada y coherente en los momentos oportunos. No hay que despreciarlas ni demonizarlas. Compradores en un Costco de Chicago llevan cubrebocas mientras buscan ropa el 20 de diciembre de 2022. (Jamie Kelter Davis/The New York Times) Viajeros con cubrebocas en el metro de Nueva York el 25 de abril de 2022. (Sabrina Santiago/The New York Times)