Sobre los errores médicos en el caso del Saint Bois, que afectó a niños

La Fiscalía Penal de Montevideo de 3º turno, a cargo de la fiscal Raquel González, solicitó el procesamiento sin prisión de la química farmacéutica del Hospital Saint Bois por un delito de lesiones graves culpables, luego de que recetara medicación de adultos para niños. Para explicar bien este tema, recurrimos a nuestro columnista Bernardo Borkenztain, químico farmacéutico.

El problema en general

La expresión "iatrogenia" indica el origen en el médico (y por extensión en el sistema de salud) de un problema en el tratamiento de un paciente que deriva en consecuencias adversas para su salud.

El problema se agrava porque la población tiene la necesidad irracional de sentir que los errores en el sistema de salud no existen, cuando son inevitables, algo que cualquiera con mínimos conocimientos de gestión de la calidad sabe, pero que además su ocurrencia no es indicativa de nada: la fortaleza de un sistema de gestión no se mide por la inexistencia de errores (salvo los catastróficos, obviamente) sino por lo que hace cuando ocurren en materia de prevención, acciones correctivas y correcciones de los procedimientos e infrastructura aplicada.

Por supuesto que un sistema robusto incluye también un plan de mitigación que permita reducir el impacto de los problemas que aparezcan. Un caso obvio es la obligatoriedad de poner desfibriladores automáticos en las áreas públicas: no podemos impedir los infartos por decreto, pero sí bajar el número de ellos que termina en muerte.

Supongamos un ejemplo en otro contexto, un expendio de comidas. Si apareciera una infestación de una plaga, pongamos por caso cucarachas, eso no necesariamente implica que la institución actúa mal, pero si la misma se prolonga en el tiempo, sí. O sea, que lo primero que indica si el sistema es robusto o no, es que se tomen acciones, ya sea correctivas (eliminar la causa del problema) o correcciones (eliminar el problema sin atender las causas en esa instancia, lo que se hace en situaciones de urgencia). Una corrección obvia sería fumigar, o mover el local, pero resulta obvio cuál es más aplicable, la primera. Ahora bien, los tóxicos a usar, ¿son seguros para los trabajadores? ¿Y para los alimentos y sus consumidores? Estas consideraciones se formulan en un contexto de análisis de riesgo de la organización, y siempre, en un sistema eficaz y bien ordenado se lleva a cabo de manera más o menos explícita.

Lo anterior es reconocido por la OMS y se recomienda desde esa institución el evitar los eslabones débiles en los sistemas de salud como única manera de gestionar este tipo de problemas.

El caso en particular

Vamos al caso que nos ocupa. En el año 2017 ocurrió un problema relacionado con medicamentos en el Hospital Saint Bois cuando, ante la prescripción de "Viosterol" (vitamina D de uso pediátrico) se administró "Mulsiferol" (vitamina D de uso en adultos) a niños pequeños, algunos de los cuales llegaron a tener su salud afectada.

En el mismo año, la fiscal Diana de Salvo decidió archivar la causa penal presentada por los padres de niños afectados contra ASSE por "lesiones gravísimas culposas" porque las pericias médicas no constataron lesiones ni graves ni gravísimas. Esto pasó en octubre del mismo año (el episodio fue en junio).

El tema reflota porque la fiscal Raquel González pide, solamente para la química farmacéutica a cargo de la farmacia, el procesamiento sin prisión por este cargo del que se exoneró a ASSE. Sin dudas, pensar que el error es monocausal es de una miopía aterradora, y podemos citar un comunicado de la Asociación de Química y Farmacia que a su vez refiere al Ministerio de Salud Pública. Refiriendo a un video de capacitación del propio ministerio resalta que las causas, mediante un análisis de Ishikawa (1), incluyen:

"...En resumen, principales factores que contribuyeron al error en la dispensación de Vitamina D: - Falla en la formación continua del personal de Farmacia. - Falla en el equipo de trabajo: supervisión y comunicación. - Fallo del contexto externo: fallo en el envase del medicamento. Fallo en la normativa de prescripción de medicamentos (prescribir con nombre genérico y dosis). - Fallo en la organización y gerencia: No se utilizaba la Comisión de Seguridad del Paciente como una herramienta de Seguridad. No había plan de capacitación para el nuevo personal. Faltaba procedimiento de compras. - Fallo del contexto institucional: Errores en la lista de guía de compras. Un programa de compras sin alerta por aumento de consumo o cambio de producto. - Fallo del ambiente: planta física que no era adecuada, sin diferenciación de áreas. Había un recurso humano faltante (vacante de químico farmacéutico sin cubrir). Sobrecarga de trabajo. - Errores en las guías clínicas nacionales. Un sistema informático sin alerta para medicación LASA (apariencia parecida, sonido parecido; por su sigla en inglés Look Alike, Sound Alike). - Falla en la comunicación por parte de los pacientes, recibían una emulsión por solución..."

Yendo al hueso

ASSE mantenía un sistema absolutamente poroso, casi un colador, para la ocurrencia de errores del tipo causado por los medicamentos por los datos enumerados previamente, que iban desde una farmacia sin habilitar y de infrastructura inadecuada hasta falta de personal y el existente sobre exigido en trabajo, casi el anti manual OMS de cómo manejar una farmacia.

Pero la fiscal decide, pese incluso que la investigación administrativa del MSP no ha concluido, que hubo un solo culpable, al menos de momento. Nos parece lamentable, y no por un problema de corporativismo con respecto a una colega, sino porque implica ignorancia de alguien que, evidentemente no está suficientemente (o correctamente) asesorada como la fiscal; recomendamos ver el video al que nos referimos, es muy claro en el análisis de causas.

Pero esto es solamente un caso concreto de un problema más general.

 El problema ocurrió: ¿qué hacer?

Se menciona el problema de la "isoapariencia" de los medicamentos llamados en inglés "LASA" por la sigla de "look alike, sound alike", o sea que se ven y se llaman de forma similar y pueden ser confundidos.
Esto genera dos tipos de situaciones: medicamentos similares de aspecto diferente y el caso inverso, medicamentos diferentes de apariencia similar.

El primer caso puede causar (por ejemplo) que un paciente crea que dos medicamentos iguales son diferentes y los consuma juntos cayendo en sobredosis, la que será más o menos grave dependiendo del remedio, mientras que el segundo (el que pasó en el Saint Bois) puede llevar a que se consuma la preparación incorrecta, desde algo que sea inocuo a, en casos extremos algo que cause el efecto inverso que se desea obtener.

Desde la ciencia se propone una solución muy sencilla: las prescripciones (recetas) deben llevar a texto explícito la droga, la dosis y la forma de administración, y no las marcas, por ejemplo, mientras que una de las caras mayores de los envases (cuando no son de base cuadrada, obviamente) lleve solamente los datos básicos: droga, dosificación por unidad, vía de administración y si es para niños o no (2).

Pero esto implica además una discusión previa de un tema que debe ser política de Estado y no quedar a merced de lo que opine el gobierno de turno, y que refiere al propio concepto de los medicamentos. ¿Qué son, en definitiva? ¿Un producto de mercado o un componente estratégico de las políticas y planes de salud?
No es menor, porque si se da el primer caso, rifar un auto para promover el consumo de una especialidad medicinal sería legítimo, pero en el segundo sería, como mínimo, una falta (y probablemente un delito).
Asimismo, en el primer caso los laboratorios son libres de realizar las mezclas de mercadotecnia que prefieran, pero en el otro caso no, y las normas de rotulación pueden ser manejadas por las autoridades. Creemos que deben serlo, y en Uruguay, de hecho, lo son.

Pero estamos a años luz de una discusión de esa profundidad. De momento me conformo con que se entienda que, si bien estos problemas son inevitables, no lo son ni su repetición ni sus peores consecuencias.

Q.F. Bernardo Borkenztain
Twitter: @berbork
Email: borky@montevideo.com.uy

(1) El diagrama de Ishikawa, creado po Kaoru Ishikawa, muestra las causas de un evento específico.
(2) El caso de los jarabes "para la tos" es un ejemplo perfecto; no solamente muchos tienen nombres parecidos sin serlo, sino que la gente los suele comprar sin receta (primer error) y por consejo del dependiente de farmacia (segundo error). De estos medicamentos hay antialérgicos, secretolíticos y antitusígenos y no son intercambiables. Por otro lado, a veces tienen más de un efecto, y sus combinaciones son difíciles. Un caso de asma, por ejemplo, que tiene síntoma de secado de la expectoración no puede ser tratado con un medicamento que la suprima aún más sino con un secretolítico.