Por Patricia Vicente

“Me siento rara, como angustiada, con ganas de llorar todo el tiempo y no se me va. Hace tiempo ya, más de un mes”. Esa frase motivó que una psicóloga recomendara a su paciente una consulta con psiquiatra. “Noto un principio de depresión; lo mejor es que vayas y veas si hay necesidad de medicar”, le dijo. Allá fue la paciente a la mutualista, consultó y desde hace casi cuatro años toma religiosamente un antidepresivo y medio y un ansiolítico por día.

La psiquiatra que la atendió en aquel momento consideró que había que medicar y le explicó que podría ser por un tiempo, para luego retirarlo. La controló cada varios meses, le aseguró lugar en su agenda e hizo un seguimiento de su caso. Hasta que un día, dejó de trabajar en esa mutualista y ya no la vio más.

Entonces, comenzó el derrotero de la paciente. Varios meses después consiguió hora con otro psiquiatra que le dijo que estaba bien y siguiera así. Tiempo después, quiso saber si era lo mejor seguir con la medicación y le llevó más de 8 meses concretar la consulta. Primero, a medicina general para pedir pase, luego sacar hora para psiquiatra. “Tengo recién en dos meses”, le dijeron. Pero el día de la consulta sonó el teléfono:

—Sí, le hablo de la mutualista (X) para avisarle que el doctor (X) no atiende hoy y no hay suplente.
—¡Pero hace más de dos meses que estoy esperando!
—Sí, señora, pero va a tener que sacar hora de nuevo.

Tres meses más. ¿Y qué pasó el día de la consulta? El mismo diálogo. En total, pasaron ocho meses hasta que finalmente, llegó el día:

—Doctor, vengo porque hace ya varios años que tomo ansiolítico y antidepresivo todos los días, y quiero saber si seguir o no. Tengo entendido que genera dependencia y me gustaría saber...
—¿Usted se siente bien?
—Bueno, sí, pero...
- Entonces, siga.

No más preguntas, no más respuestas, recetas verdes y dejame la puerta cerrada al salir.

Esta es una historia real, cuya protagonista prefiere anonimato, pero que seguro representa a muchos pacientes del sistema de salud uruguayo actual. No hay horas y, cuando hay, la respuesta no es buesuficiente; no hay interconsulta entre médicos para seguir casos.

La salud mental, que tanto preocupa, poco ocupa.

Así que consultamos a un psiquiatra para saber lo que hay que saber en una situación como esta. Este es un resumen de la charla con el médico psiquiatra y psicoterapeuta, expresidente de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay, Artigas Puoy.

- Son varias las preguntas, pero comencemos hablando de los ansiolíticos.
- Las benzodiacepinas, en general, son medicamentos muy nobles. Han sido un gran avance en el tratamiento de muchas enfermedades. Sin dudas, los psiquiatras deberíamos ser quienes manejemos eso con mayor idoneidad, con mayor experiencia. Pero esto no quiere decir que yo esté planteando que los médicos generalistas o de familia, los del primer nivel de asistencia, no puedan utilizarlo y además, utilizarlo bien. Pero sí, que siempre conviene la cercanía con el médico y con el paciente.

Y ahí ya entro en otro tema, que es el de la organización de la asistencia, que a veces condiciona mucho. Incluso, hasta el punto de pacientes que son seguidos por psiquiatras y toman dosis que no son las mejores o no son revisadas con cierta periodicidad. O sea que acá importa la formación e importa también la cuestión organizativa, en la que el país está fallando bastante.

—Si un médico general receta un antidepresivo o un ansiolítico, por ejemplo, ¿es necesario que dé pase a psiquiatra para que haga seguimiento, o lo puede hacer él?

—Ahí está lo que hablamos de la organización, porque ese médico podría estar integrado a un equipo donde intercambie información con psiquiatras, por ejemplo. Entonces, el paciente no necesariamente necesita recurrir al especialista, sino que va a estar en contacto a través del médico que se lo indicó. Depende también de las características del cuadro y de la evolución.
Y además, hay que aclarar que esa es otra variante: los antidepresivos son otra familia de medicamentos. Pero podría sostener lo mismo que con las benzodiacepinas. No pienso yo y no pensamos la mayoría de los colectivos que la indicación de antidepresivos tenga que estar vedada a los psiquiatras.

O por lo menos, no las de todos los antidepresivos. Algunos, por ciertas particularidades, efectos colaterales, situaciones en las que se utilizan o determinadas asociaciones, sí deberían ser recetados por psiquiatra.

—¿A qué se puede deber esto?
—A que sea una asociación de más de un antidepresivo, por ejemplo. O si se llega a determinadas dosis, o por las presentaciones clínicas de los medicamentos, que pueden requerir algunas precauciones. Por eso digo que lo más relevante en todo esto es el contacto permanente y el trabajo en equipo.

—¿Cómo influye el tema de la adicción que pueden generar las benzodiacepinas?
—Sí, producen adicción. No todas en la misma medida y por eso es importante la cercanía de un psiquiatra. A veces personalmente, a veces a través del médico que hace la indicación. Pero siempre es importante tener una estrategia terapéutica. Esto lo podrían tener los médicos generales también,  es fijar un criterio a respetar en relación al futuro. Es decir: a esta persona le mando tal medicación, con tal expectativa y con la idea de que lo tome durante tanto tiempo.
A veces la idea de uno tiene que ver con trabajos científicos conocidos. Por ejemplo, en un momento los antidepresivos se indicaban mientras duraran los síntomas. Con el tiempo se vio que era mejor mantener la indicación más allá de la superación, porque eso incidía en la reaparición de los cuadros depresivos o de algunos síntomas.
Las benzodiacepinas —algunas más, otras menos— potencialmente todas tienen la capacidad de que se desarrolle una tolerancia y una dependencia. Tolerancia significa que sea necesario aumentar la dosis con el tiempo.
De todos modos, hay que aclarar algo: la tolerancia no es una cosa que se vea mucho y, en el caso de las benzodiacepinas, en cuanto a la adicción, no se ven cuadros dramáticos. Son cuestiones que entran siempre dentro de lo manejable, cuando lo que está en juego es una benzodiacepina.

—¿Y a la hora de dar por terminado un tratamiento, también hay que consultar?
—Para abandonar el tratamiento, que es algo que mucha gente hace intempestivamente, se necesita también una determinada estrategia. Generalmente, tiene que ver con los tiempos, con la disminución progresiva de la dosis y a veces se puede incluir el cambio de algún ansiolítico por otro  de otra familia o de la misma.

—¿Con qué se relaciona más la adicción: con la dosis o el tiempo durante el que se tome el ansiolítico?
—En realidad son tres los factores: dosis, tiempo y la persona de la que estemos hablando. Hay personas que tienen más tendencia y otras, menos. A misma dosis y mismo tiempo, al disminuir la dosis paulatinamente, unas lo hacen sin problemas y otras tienen dificultades.

—¿En qué va eso? ¿Solo en el organismo o también puede influir la personalidad del paciente?
—También en el entorno, el contexto en el cual vive. Y hay algo que es importante, que es la utilización de otros recursos, porque la medicación no es el único para el tratamiento de los desórdenes emocionales. Siempre hay que tener en cuenta los recursos psicoterapéuticos, sea psicoterapia en el sentido más tradicional o hábitos de vida o técnicas de relajación, que no siempre se consideran psicoterapéuticas y, sin embargo, lo son.

—¿El paciente debería preguntar al psiquiatra cómo será la estrategia cuando le receta algún tipo de medicación? ¿El mismo psiquiatra debería plantearlo al paciente?
— Esa es una cuestión que no se utiliza mucho en la medicina en general, pero es un derecho que como pacientes tenemos y no está mal que lo ejerzamos. Sin embargo, lo adecuado sería que, si te indico algo, me asegure de que te queda claro por qué te lo que estoy indicando; qué es lo que espero que suceda; qué es lo que puede suceder en cuanto a cuestiones positivas y también algunas negativas.
Además, ahí volvemos al sistema, porque si yo indico un fármaco y sé que puedo ver al paciente a los pocos días, en caso de necesidad, es bien distinto que si sé que no lo puedo ver hasta dentro de 3 meses. Yo estuve hasta hace poco tiempo en la Sociedad de Psiquiatría y esto es algo que la sociedad viene defendiendo hace bastante tiempo: el trabajo en equipo interdisciplinario y los tiempos de consulta y de espera, porque hay psiquiatras suficientes.