Endometriosis: cómo debe ser la atención según el nuevo manual del MSP

“Es normal”, “son molestias menstruales”, es “parte de ser mujer”. Son frases que muchas mujeres con endometriosis escucharon durante años, a veces desde la adolescencia, antes de que alguien pusiera nombre a lo que les pasaba. Así lo relataron pacientes uruguayas en los testimonios que reunieron para un documento elaborado por el Ministerio de Salud Pública con el objetivo de “orientar el abordaje clínico, diagnóstico temprano, seguimiento y derivación oportuna de personas con sospecha o diagnóstico de endometriosis desde el primer nivel de atención”.

Este miércoles, las autoridades presentaron el “Manual de Práctica Clínica para el Primer Nivel de Atención de la Endometriosis”, el primero de este tipo en Uruguay, según informaron. Está dirigido a los equipos que reciben las primeras consultas de las mujeres con síntomas, ya que es allí donde suelen producirse las primeras demoras.

“La endometriosis es un grave síndrome, con una altísima prevalencia, calculándose que afecta al 10% de las mujeres”, dice el prólogo del manual, que está firmado por el viceministro de Salud, Lionel Briozzo, ginecólogo y profesor titular grado 5 de Clínica Ginecotocológica “A” en la Facultad de Medicina de la Universidad de la República. Y señala también “la deficiente accesibilidad a diagnósticos y tratamientos oportunos, accesibles, seguros y de calidad a las personas que padecen de la misma, la mayoría mujeres cis pero también la hemos visto en hombres trans”.

Esta es una enfermedad inflamatoria, crónica y sistémica, en la que crece tejido similar al endometrio fuera del útero. Puede provocar dolor menstrual intenso, dolor pélvico crónico, alteraciones intestinales y urinarias y problemas de fertilidad. Aun así, su diagnóstico puede demorar entre 7 y 10 años.

Síntomas de endometriosis que no hay que pasar por alto

Uno de los mensajes centrales del documento es que el dolor menstrual que impide estudiar, trabajar o hacer las actividades de todos los días no debe considerarse normal y requiere una evaluación adecuada.

Entre los síntomas asociados a la endometriosis, el manual enumeró:

• Dolor menstrual intenso, que muchas veces lleva a faltar a clase o al trabajo.
• Dolor pélvico fuera del período menstrual.
• Dolor profundo durante o después de las relaciones sexuales.
• Síntomas digestivos, como constipación, diarrea, hinchazón abdominal o dolor al evacuar, que suelen empeorar con la menstruación.
• Molestias urinarias, como ardor, urgencia o necesidad frecuente de orinar.
• Dificultad para lograr un embarazo.

“La presencia de uno o más de estos síntomas en personas en edad reproductiva debe generar una alta sospecha clínica de endometriosis”, establece el texto y aclara además que la intensidad del dolor no siempre se corresponde con la extensión de la enfermedad. “Algunas personas con focos mínimos pueden presentar dolor incapacitante”, explica.

Una ecografía normal no descarta la endometriosis

Durante mucho tiempo, la endometriosis solo se confirmaba con una laparoscopia. Sin embargo, el  manual dejó atrás ese criterio y dispuso que el diagnóstico pasa a basarse en la evaluación clínica y en estudios de imagen, y la laparoscopia “diagnóstica” queda reservada para situaciones excepcionales.

“La ecografía transvaginal para valoración de endometriosis es el estudio de primera línea para el diagnóstico y el mapeo prequirúrgico. Se trata de una técnica ultrasonográfica de alta definición que permite identificar con precisión los sitios específicos de localización pélvica de la afección”, indica el manual. La debe realizar personal médico con entrenamiento específico, con un equipo adecuado y en un tiempo apropiado, de unos 30 minutos.

En casos de enfermedad más profunda o fuera de la pelvis, puede indicarse una resonancia magnética.

Foto: Magnific

Hay dos aclaraciones del manual que importan especialmente a las pacientes. Por un lado, que “la ausencia de hallazgos físicos no excluye la afección”, y lo mismo vale para las imágenes. Por otro, que la clínica por sí sola, “dada la alta prevalencia y sospecha”, justifica el inicio de tratamiento. Esto es especialmente importante para adolescentes, ya que en esa etapa de la vida el acceso a estudios especializados es limitado.

Según explicó el texto, aproximadamente el 90% de las pacientes podrían recibir diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención.

Tratamiento: qué se puede resolver rápido

“Existen múltiples herramientas terapéuticas, incluyendo tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, modificaciones en el estilo de vida, terapias físicas, intervenciones nutricionales, abordajes biopsicosociales y tratamientos quirúrgicos. El enfoque multidisciplinario, que integra especialidades médicas y otras disciplinas de la salud, mejora los resultados clínicos y funcionales”, explica el texto.

El manual señala que el tratamiento se suele iniciar con analgésicos, como antiinflamatorios o paracetamol, junto con tratamiento hormonal, siempre que no haya contraindicaciones y la persona no esté buscando un embarazo. Con eso, y con medidas no farmacológicas, se logra un buen control de los síntomas en cerca del 80% de las personas afectadas, indica.

Por otra parte, se indica que “en pacientes asintomáticas, no existe evidencia que respalde el tratamiento preventivo de la endometriosis con el objetivo de evitar su progresión o una eventual transformación maligna”. “En consecuencia, el abordaje terapéutico se orienta al control sintomático, con énfasis en el manejo del dolor. Es esencial comunicar que se trata de una afección crónica, sin cura definitiva, cuyo propósito principal es mejorar la calidad de vida de quienes la padecen. Cabe destacar que los síntomas pueden recurrir o intensificarse, en particular tras la suspensión del tratamiento”, agrega.

Cuando el tratamiento no da resultado, no se tolera, los síntomas son severos o se sospecha endometriosis profunda o quistes en los ovarios (endometriomas), corresponde la derivación a equipos con experiencia en endometriosis. También cuando hay preocupación por la fertilidad, un tema que, según el manual, debe evaluarse desde el inicio aunque no sea el motivo de consulta.

Por otra parte, el manual abordó dos temas que preocupan a muchas pacientes que tienen la enfermedad:

1. Alimentación: en el texto se explica que las dietas restrictivas, como las sin gluten o sin lácteos, no tienen suficiente respaldo y “pueden exponer a las personas con endometriosis a deficiencias nutricionales y a una carga psicológica evitable”.
2. Salud mental: “la psicoterapia ha mostrado beneficios en la disminución de la percepción del dolor y mejoría en calidad de vida”, señala el manual y agrega que “las intervenciones basadas en mindfulness, aplicadas en sesiones semanales durante al menos tres semanas, se han asociado con una reducción del dolor severo en cerca de una de cada cuatro pacientes, así como con mejoras en la calidad de vida”.

Las preguntas que las pacientes quieren escuchar

A propuesta de las organizaciones de pacientes, el manual sumó un anexo escrito por personas que viven con endometriosis. Allí armaron un decálogo de preguntas que les habría gustado escuchar de sus médicos para acortar el camino al diagnóstico. Entre ellas:

• ¿Podés describir el tipo y la intensidad de tu dolor?
• ¿Cómo te afectan el dolor y los síntomas en tu vida diaria?
• ¿Te sentís escuchada y comprendida en tu experiencia con el dolor?
• ¿Qué cambios de estilo de vida has intentado para manejar tus síntomas?
• ¿Tenés deseo gestacional o planes para el futuro en cuanto a la maternidad?
• ¿Te gustaría explorar otras opciones de tratamiento más allá de la medicación hormonal?
• ¿Has recibido información clara sobre la endometriosis y su naturaleza crónica?
• ¿Te gustaría que trabajáramos juntos para abordar todos tus síntomas como un todo?

“Dimensionar el dolor ajeno es de las tareas más difíciles”, reconocieron las autoras del anexo, que sostuvieron que lo que expresa cada paciente “debe ser escuchado y tomado como real”.