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TODO SOBRE LA BACTERIA ASESINA

Durmiendo con el enemigo

En la últimas semanas se ha dado en nuestro país una alerta médica respecto a una especial infección que afecta a la población. El nombre popular es bacteria asesina. Los doctores la llaman staphilococcus aureus.
Ésta es una bacteria del tipo coco grampositivo, es decir de forma redondeada (los bacilos, a diferencia de los cocos, son de color azul oscuro). Se reconoce además por su disposición característica en racimos, a diferencia del neumococo que lo hace en pares o diplos.

Estas características permiten el diagnóstico inmediato por visualización directa, sin necesidad de esperar el cultivo que tarda de 48 a 72 horas. Si bien puede producir, igual que el neumococo, infecciones pulmonares y otorrinolaringológicas, más frecuentemente produce lesiones cutáneas como forúnculos e impétigos, aunque también puede causar faringitis, neumonía, endocarditis, intoxicación alimentaria, y síndrome de shock tóxico.

Reconociendo al asesino

Se distinguen dos variedades de estafilococo, el blanco y el dorado. La segunda es la verdaderamente patógena, pues el estafilococo blanco es un germen normalmente presente en la superficie de la piel, que puede contaminar los cultivos, y crecer en ellos, sin que en circunstancias habituales cuente con suficiente virulencia para causar daño.

Por el contrario, el estafilococo dorado que aparece en un cultivo siempre se considera patógeno. Hasta el presente se reconocían dos variedades de estafilococo dorado, según su sensibilidad antibiótica a la meticilina: el SAMS (staphilococus aureus meticilino, nombre completo y oficial) sensible, y SAMAR, variedad resistente del mismo.

El SAMAR durante varias décadas fue un germen que infectaba casi exclusivamente a pacientes hospitalizados, como una variedad mutada de la original, que había desarrollado resistencia a los múltiples antibióticos utilizados en el ámbito hospitalario. La vancomicina era prácticamente el único antibiótico con capacidad de inhibir su crecimiento en los medios de cultivo. Actualmente se ha descrito una variedad de SAMAR de la comunidad, que afortunadamente parece reconocer una sensibilidad antibiótica más amplia que su similar.

Sospecha clínica de infección

La localización de infecciones en la piel o en partes blandas, es una primera orientación que permite reconocer como culpable al estafilococo. Éstos producen una inflamación cuya característica está dada por la destrucción local, que puede asumir diferentes formas como son el impétigo, el forúnculo, hidradenitis supurativa, o el panadizo.

El impétigo es una infección estafilocócica limitada a la epidermis superficial, que suele estar dada por lesiones múltiples de la cara y miembros, caracterizadas por estar cubiertas con una costra amarronada. Difiere de otras infecciones cutáneas que se desarrollan centradas en torno de folículos pilosos. El forúnculo es una lesión supurativa de la piel de mayor profundidad, que afecta el tejido subcutáneo, de evolución recurrente, en brotes sucesivos, y que puede evolucionar a un absceso mayor y profundo. Puede emerger, adelgazando y destruyendo la piel suprayacente.

El ántrax es también una supuración más profunda, pero más extendida que el absceso, con tendencia a aflorar a la superficie por múltiples trayectos fistulosos de drenaje de pus. Se ven fundamentalmente en el tercio superior de la espalda llegando hasta el cuello. La formación de abscesos en las glándulas de las axilas se conoce como hidradenitis supurativa . La infección de los dedos, sobre el borde de las uñas se llaman panadizos. Son lesiones muy dolorosas, producidas luego de un traumatismo leve, por ejemplo con una astilla.

Otra lesión diferente es la del síndrome de piel escaldada estafilocócica, que consiste en un proceso inflamatorio descamante de la piel, que está mediado por toxinas del germen. Aparece en niños con infecciones de la naso-faringe y la piel. Presentan la piel rojiza y levantada (exantema), semejante a la quemadura solar, evolucionando a ampollas con pérdida parcial o total de la piel.

¿Qué son las celulitis estafilocócicas?

El tejido celular subcutáneo es infectado con frecuencia por el estafilococo y el estreptococo del grupo A. El diagnóstico de celulitis es clínico, y se hace por la coexistencia de calor local de la piel que aparece rojiza, tensa e indurada. En el caso que el agente causal sea el estreptococo (erisipela), la lesión presenta un borde sobre-elevado, bien delimitado respecto a la piel sana.

El origen estafilocócico se plantea cuando los pacientes cursan con aspecto tóxico, y fiebre elevada, fundamentalmente existe un déficit de la inmunidad. En dichos casos será necesario realizar hemocultivos para intentar identificar el germen causal y determinar la sensibilidad antibiótica. Aunque el tratamiento antibiótico sea eficaz, el eritema de la piel puede no detenerse inmediatamente, y puede incluso aumentar en las horas siguientes, pero debe mejorar el aspecto tóxico.

Un tipo especial de celulitis es la periorbitaria, de frecuente observación en niños. Resulta de una extensión local de infecciones vecinas, cutáneas o de vías respiratorias superiores. El niño presenta fiebre y el párpado tumefacto, rojo púrpura, con dolor e inflamación de la conjuntiva, pero con visión normal. Los gérmenes que lo producen, además del estafilococo son el estreptococo y en menor medida el Hemophilus.

También deben realizarse hemocultivos tratando de aislar al germen. La radiografía de los senos paranasales puede mostrar una opacidad, por existencia de una sinusitis asociada.

Otras localizaciones de la infección

La infección pulmonar por estafilococo es similar a la del neumococo, pero se caracteriza por una mayor destrucción del tejido pulmonar que puede llevar a la formación de cavidades de pared fina visualizadas en la radiografía. En los niños el estafilococo dorado es también la causa más frecuente de infecciones osteoarticulares , u osteomielitis, se producidas por diseminación a través de la sangre, a partir de focos cutáneos u otorrinolaringológicos.

El dolor óseo es frecuente pero no siempre está presente, y puede no detectarse en lactantes que no caminan, y en niños que no saben ubicar el origen del dolor. Debe sospecharse el diagnóstico, y buscarse, cuando existe fiebre de origen desconocido, ya que especialmente la infección de cadera puede comprometer la capacidad futura de caminar. Debe recordarse que las radiografías pueden ser normales durante las primeras 2 semanas.

Más nombres para anotar: La sepsis estafilocócica

Más allá de los síntomas producidos por el foco inicial o puerta de entrada, las lesiones más graves tienen lugar en caso de extensión de la infección al resto del organismo, en forma de sepsis. En dicho caso tiene lugar la llamada DOM o disfunción orgánica múltiple, de elevada mortalidad, cuando el germen en la circulación sanguínea (septicemia) libera diferentes sustancias llamadas endotoxinas, responsables de la caída de presión arterial (shock), que impide la perfusión adecuada de los tejidos.

Bajo el nombre de endotoxinas, existen en el estafilococo una variedad de sustancias que conjugan diversidad de efectos agresivos. Algunas son de tipo enzimático, degradando las proteínas de los tejidos del huésped. Otras, actúan como superantígenos, que desencadenan una cascada de fenómenos inflamatorios en los tejidos que lleva a la DOM, con falla renal, hepática, encefálica, pulmonar, médula ósea, etc.

Algunas sustancias estafilocócicas tienen una acción agresiva específica sobre la sangre, el tubo digestivo, o la piel, como es el caso respectivamente de las toxinas hemolíticas, enterotoxinas, y toxina exfoliatriz.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es controlar la infección desde el foco de origen, antes de que se generalice. Las infecciones de piel deben lavarse con agua tibia, retirando las costras del impétigo, cubriendo las lesiones povidona yodada y antibiótico local (mupirocina, bacitracina), 3 veces al día. Si no mejoran, deben asociarse antibióticos sistémicos.

Los focos de supuración deben drenarse rápidamente. Lo mismo las celulitis si son supuradas, o tienen necrosis, o cursan con fiebre o signos de toxicidad sistémica. En ambos casos se requieren antibióticos por vía intravenosa para asegurar un rápido y adecuado pasaje a la sangre.

El antibiótico es de elección médica, si es posible conociendo la sensibilidad del germen cultivado. Ante signos incipientes de DOM, como depresión de conciencia, caída de presión arterial, mala perfusión periférica, odificultad respiratoria, el paciente debe hospitalizarse en área crítica.

Tomado del artículo de la Dra. Dolores Torrado, www.ucm.com.uy.

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